Кирина | Lactadoc

Пробиотики после антибиотиков: вред или польза? Хочу поднять тему, которая регулярно возникает на приёме: «А что попить для восстановления кишечника после антибиотиков?» Большинство людей искренне уверены (спасибо агрессивной рекламе 😡🤬😤), что после антибиотиков обязательно надо пропить курс пробиотиков для восстановления микрофлоры, ибо антибиотики всё внутри убили. Но давайте вспомним, что такое наш кишечник. Это не пустая трубка, которую надо заправить полезными бактериями. Это СЛОЖНЕЙШАЯ ЭКОСИСТЕМА с тысячами видов бактерий, грибов и вирусов, которая выстраивалась годами. ❓И мы всерьёз думаем, что капсула с 2–10 штаммами что-то там восстановит... ❓ В исследовании 2018 года (Suez J. и коллеги, журнал Cell) учёные решили это проверить. Они сравнили три подхода после антибиотиков: 1️⃣ Мульти-штаммовые пробиотики (привычные нам капсулы и порошочки) 2️⃣ Аутологичную трансплантацию микробиома (aFMT - когда перед курсом антибиотиков у пациента берут образец его собственного кала, делают из него микробиологический препарат - а после курса вводят обратно с целью восстановления микробиома) 3️⃣ Просто наблюдение (ничего не давали пациенту) И вот что обнаружили: Пробиотики не просто не помогали - они оказались хуже, чем если бы человек вообще ничего не принимал. - Те кто просто ждал - микробиота постепенно возвращалась. - Те кто принимал мульти-штаммовые пробиотики восстановление было отмеченно как "отложенное и принципиально неполное". Причем не только просветной микрофлоры, но и пристеночной. Почему же так? Антибиотики ослабляют колонизационную резистентность — защитный барьер, который в обычной жизни не даёт чужим бактериям закрепиться в нашем кишечнике. И вместо того чтобы помочь вашим родным видам вернуться, чужеродные штаммы из капсулы используют это окно возможностей для себя. В исследуемом препарате, кстати, были и любимые всеми Lactobacillus, оказалось, что они выделяют вещества, которые подавляют восстановление других видов бактерий (в контексте вашего кишечника, это будет ваша родная микробиота...) То есть аптечные препараты во многих случаях не помощь, а конкуренция, в которой побеждают чужие. И даже после того как пробиотические бактерии уходят (а они уходят!, нет таких препаратов, которые бы заселились и остались бы в нашем кишечнике), экосистема уже пошла по другому пути. Нужные резидентные (читай ваши родные) виды возвращаются медленнее или не полностью. Так что в следующий раз, когда провизор с лучезарной улыбкой предложит «что-нибудь для восстановления флоры после антибиотиков» - спросите себя: а точно ли это помощь, а не помеха? Почти всегда лучшая стратегия - просто дать своему кишечнику время. Еда с клетчаткой, обычный режим, терпение. Ваша микробиота умнее любой капсулы. Источник: Suez J. et al. Post-Antibiotic Gut Mucosal Microbiome Reconstitution Is Impaired by Probiotics and Improved by Autologous FMT. Cell. 2018. doi: 10.1016/j.cell.2018.08.047 - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30193113/ ------ P.S. Коллеги, сама не без греха, иногда проще выписать, чем объяснять. Но может, пора перестать платить спокойствием в кабинете за сомнительную пользу пациенту? 🖤

Скин-Кап, почему нет? Недавно меня спросили, почему я не назначаю Скин-Кап при атопическом дерматите. Ведь препарат давно продаётся, многие врачи его используют, а производитель позиционирует его как негормональное средство на основе активированного пиритиона цинка. И здесь есть один важный исторический момент. В 1990-х годах вокруг Skin-Cap разгорелся довольно серьёзный международный скандал. При лабораторном исследовании препарата, который продавался как негормональный, в ряде образцов был обнаружен клобетазола пропионат - это очень сильный местный гормон. После этого регуляторы нескольких стран ограничивали или прекращали продажу Skin-Cap, а FDA отдельно предупреждало потребителей о выявлении в продукте незаявленного сильнодействующего стероида. Производитель наличие клобетазола отрицал и объяснял результаты особенностями химической структуры препарата и методов анализа. Позже появились исследования, в которых клобетазол в Skin-Cap не обнаруживали. В том числе существуют анализы отдельных партий, выполненные в разных странах в конце 1990-х, где целенаправленный поиск клобетазола давал отрицательный результат. Были такие данные и в отношении препарата, зарегистрированного в России. ⚠️ Но есть момент! «Не нашли клобетазол» и «в препарате точно нет никаких глюкокортикостероидов» — не одно и то же. Особенно если метод анализа настроен на поиск конкретной молекулы. Ведь история Skin-Cap на этом не закончилась. В 2024 году в Journal of the American Academy of Dermatology появилась работа исследователей из Китая, изучавших Skin-Cap, распространявшийся в Азии. При помощи жидкостной хроматографии с тандемной масс-спектрометрией в образце обнаружили уже не клобетазол и не триамцинолон, которые фигурировали в истории препарата раньше, а третий глюкокортикостероид — дифлоразона-21-пропионат... То есть история получилась довольно необычная: в разные годы в связи со Skin-Cap сообщалось уже о трёх разных топических стероидах: клобетазоле, триамцинолоне и дифлоразоне. При этом другие лаборатории исследовали отдельные партии и стероидов в них не находили. Поэтому утверждать, что любой Skin-Cap в любой стране и в любой момент времени обязательно содержит гормон, мы не можем. ❓И отсюда для меня главный вопрос: зачем мне выбирать препарат с настолько неоднозначной историей, когда для лечения атопического дерматита существуют средства с понятным составом, хорошо изученной эффективностью и предсказуемым профилем безопасности: 🔴топические глюкокортикостероиды 🔵 ингибиторы кальциневрина А основой ухода остаются эмоленты? Поэтому моя позиция проста: я не утверждаю, что современный российский Скин-Кап содержит гормон. Но Скин-Кап я не назначаю. И дело совсем не в «боязни гормонов». Топические стероиды я назначаю регулярно, когда они действительно нужны. Но в этом случае я точно знаю, какой препарат получает ребёнок, какой у него действующий компонент, какой силы этот стероид, на какую область кожи мы его наносим и на какой срок. Для меня доказательная медицина здесь не про страшилки о гормонах, а про честность и про прозрачность - про право точно знать, что я назначаю своим пациентам.

Энтерофурил при поносе: да или нет? У ребёнка понос, может дать Энтерофурил? Все-таки кишечная инфекция... Очень частый вопрос от родителей, давайте разбираться. Энтерофурил — это торговое название нифуроксазида, противомикробного препарата = работает только против бактерий. На вирусы не действует. А большинство острых гастроэнтеритов у детей вызываются именно вирусами: 🔹 норовирусами, 🔹 ротавирусами, 🔹 аденовирусами и другими. И здесь можно даже не спорить о личных предпочтениях врача. Открываем действующие российские клинические рекомендации «Вирусные кишечные инфекции (гастроэнтериты) у детей» 2025 года. Нифуроксазида в лечении вирусного гастроэнтерита там нет. То есть сама по себе диарея, рвота или запись в диагнозе «ОКИ» или "КИНЕ" не являются поводом автоматически назначать ребёнку Энтерофурил. Что действительно важно при вирусном гастроэнтерите? В первую очередь — правильное отпаивание растворами для оральной регидратации, потому что главная опасность для ребёнка при рвоте и диарее — потеря жидкости и солей. А где же нифуроксазид всё-таки появляется в российских документах Минздрава? Например, в действующих КР «Сальмонеллёз у детей» он указан среди стартовых противомикробных препаратов при инвазивном сальмонеллёзе средней и тяжёлой степени. Второй документ, где он фигурирует это старые КР «Кампилобактериоз у детей» 2017 года. Но это принципиально другие ситуации, тут мы знаем, что причина болезни бактерии. А что международная практика? Нифуроксазид не является международным стандартом лечения острого гастроэнтерита. В США, Канаде, Великобритании и Японии его не используют вовсе. В отдельных странах ЕС препарат зарегистрирован, в частности в Польше, но и там его показание связано с бактериальной, а не вирусной диареей. У ребёнка понос ≠ «ребёнку нужен противомикробный препарат При обычном вирусном гастроэнтерите наша главная задача не «убить что-нибудь в кишечнике», а не дать ребёнку обезвожиться и вовремя заметить признаки заболевания, при которых нужна очная оценка врача. Поэтому Энтерофурил «на всякий случай» при каждой кишечной инфекции принимать не нужно. Как минимум бесполезно, как максимум вредно, ведь побочные эффекты никто не отменял. P. S. Если есть интересные препараты, которые хотите разобрать пишите в комментариях, разберём. Следующий у меня на очереди Скин-Кап 😊

Максилак vs Энтерол Сегодня мама пациента задала очень хороший вопрос: «Вы назначили Энтерол при диарее. А можно заменить его на Максилак? Там же тоже пробиотики». Короткий ответ: как равноценную замену - нет. И вот почему. С пробиотиками не работает логика «есть полезные бактерии → значит подойдет любой препарат».  Эффект пробиотика зависит от трех вещей: 1️⃣ конкретного микроорганизма; 2️⃣ конкретного штамма; 3️⃣ конкретной дозы Энтерол содержит Saccharomyces boulardii CNCM I-745. Этот штамм изучался у детей с острой диареей и фигурирует как в российских документах, так и рекомендациях ESPGHAN. В Максилаке нет Saccharomyces boulardii CNCM I-745, но есть тоже хорошо изученный штамм: Lacticaseibacillus rhamnosus GG, или LGG.  И LGG действительно имеет доказательную базу при остром гастроэнтерите у детей.  ❓Так почему же Максилак нельзя просто поставить вместо Энтерола? Потому что важен не только штамм, но и его доза. Для лечения острого гастроэнтерита ESPGHAN рассматривает LGG в дозе не менее 10¹⁰ КОЕ в сутки. А в одной капсуле современного Максилака содержится всего 10⁸ КОЕ LGG. То есть примерно в 100 раз меньше той дозы LGG, на которой изучался эффект при острой диарее. При этом нельзя сказать, что раз всего в Максилаке 4,5 миллиарда бактерий, значит суммарно достаточно. Нельзя сложить девять разных штаммов и получить условные «4,5 миллиарда LGG». Доказательства относятся к конкретному штамму в конкретной дозе. Поэтому если бы мама спросила: «Можно вместо Энтерола использовать LGG?» То ответ был бы другим: «Да, LGG может рассматриваться как альтернативный пробиотик при острой диарее, при условии, что он содержится в изученной дозе». Но если вопрос звучит: «Можно заменить Энтерол на Максилак?» Я бы не считала такую замену равноценной ибо правильный штамм LGG в Максилаке действительно есть, но его доза значительно ниже изученной при остром гастроэнтерите.  ❗️И ещё одно важное напоминание. При острой диарее главное лечение ребёнка вообще не пробиотик, а правильное выпаивание раствором для пероральной регидратации (Адиарин Регидрокомплекс, Нормобакт Аквабаланс и др.). Пробиотик лишь дополнение, которое немного укорачивает длительность диареи. И если уж мы его используем, имеет смысл выбирать не самый длинный список бактерий, а штамм и дозу, для которых действительно доказан эффект.